Проф. Доктор Георгий Чернев: Біз меланоманы емдеудің жаңа әдісін жасадық

Мазмұны:

Проф. Доктор Георгий Чернев: Біз меланоманы емдеудің жаңа әдісін жасадық
Проф. Доктор Георгий Чернев: Біз меланоманы емдеудің жаңа әдісін жасадық
Anonim

Проф. Доктор Георгий Чернев «Онкодерма» дерматология, венерологиялық және дерматологиялық хирургия емханасының меңгерушісі, 2016 жылдан осы уақытқа дейін Софиядағы Ішкі істер министрлігінің университеттік госпиталіндегі тері-венерологиялық клиникада жұмыс істейді. Соңғы үш жарым жылда ол тері ісіктеріне 1300-ден астам операция жасаған. Ол BDDH - Болгариялық тері хирургиясы қоғамының негізін қалаушы және төрағасы.

Қыс мезгілі тері қатерлі ісігінің дамуы үшін қауіпті маусым болмаса да, мұндай аурудың белгілері пайда болатын уақыт. Сондықтан біз тері қатерлі ісігінің маманымен қызықты сұхбатты ұсынамыз.

- Профессор Чернев, сіз Болгария үшін ғана емес, сонымен қатар бүкіл әлемде меланоманы емдеудің жаңа алгоритмін енгіздіңіз. Әдістің жаңашылдығы неде?

- Айта кету керек, меланома күрделі мәселе болып табылады және бірінші кезекте аурудың көбеюі тұрғысынан әлі шешілмеген. Өткен жылы, ресми деректерге сәйкес, дүние жүзінде 193 000-нан астам жағдай тіркелді, оның 100 000-ға жуығы асқынған немесе инвазивті меланомамен ауыратын адамдар.

Мазасыздандыратыны, аурушаңдықтың өсуі әдетте әлемнің барлық жерінде байқалады және бұл тек ерте диагностикаланған меланомаларға қатысты емес. Бұл басты мәселе.

Ал тек Еуропа үшін 2012 жылы бізде шамамен 100 000 жаңа жағдай тіркелді, оның 22 000-ы өліммен аяқталды. Бұл көп жағдайда хирургия көмектесе алмайтын немесе ішінара көмектесетін науқастар. Және бұл науқастар әдетте қосымша мақсатты терапиядан өтеді. Шамамен есептеу меланома терапиясының құны 3 жыл ішінде біріктірілген мақсатты терапия үшін шамамен 630 000 долларға жететінін немесе жетуі мүмкін екенін көрсетеді.

Науқасқа! Мен Braf/MEK тежегіштерімен біріктірілген емді айтамын. Ипилимумаб/пембролизумаб сияқты препараттармен иммунотерапия – моно немесе аралас терапия – өте қымбат, сомалар бойынша соңғы арифметика ұқсас. Негізгі ашық сұрақ қалады: тері меланомасының дамыған жағдайларының санын қалай азайтуға болады? Және, әрине, бұл ақшаның көп бөлігін басқа, маңыздырақ секторларға бағыттау мақсатында қалай үнемдеуге болады.

Бұның рецепті қандай? Тіпті біреуі бар ма?

- Осыған байланысты менің жауабым категориялық болар еді: ерте алдын алу, хирургиялық араласулардағы радикалдылық, сондай-ақ клиникалық тәсілдің негізгі алгоритмдерін өзгерту. Жалпы өзгеріс болмаған жағдайда, клиникалық басқару бойынша ұсынымдарды ай сайын жаңарту туралы немесе, егер бұл нәтиже бермесе, соңғы шара ретінде - әрбір қолайлы пациенттің қол қойылған ақпараттандырылған келісімімен жекелендірілген тәсіл туралы айтуға болады.

AJCC ұсыныстарына сәйкес меланомаларды емдеудің қазіргі таңда қабылданған әдістері қандай?

- Меланомаларды хирургиялық емдеу аясында бізде әрқашан екі операция немесе екі хирургиялық сеансты қамтитын тәсіл бар, олар нақты анықталған жолмен және уақытта орындалуы керек. Ол бірінші резекциядан басталады, барлық бағыттар бойынша 0,5 см міндетті қауіпсіздік шегі бар. Бұл деп аталатын нәрсе кейбір әріптестердің немесе авторлардың пікірінше, эксцизиялық биопсия, бірақ ол жиі ауыр хирургиялық араласу сипатына ие.

Термин бірқатар әріптестер үшін түсініксіз, бірақ бұл тұжырымдама және манипуляция ретінде өте маңызды. Ол сонымен қатар меланоманы хирургиялық емдеудің алғашқы қадамы ретінде анықталады. Белгіленген гистологиялық, операциядан кейінгі ісік қалыңдығына байланысты реэкцизия да орындалады (эксизия – кесу, тіннің немесе мүшенің бір бөлігін алып тастау), ол барлық бағыттар бойынша хирургиялық сенімділік шегі 0,5-тен 1,5-ке дейін болуы мүмкін (қосымша). Екінші операциядағы резекция өрістері белгіленген гистологиялық Бреслоу ісік қалыңдығына байланысты анықталады.

Егер ісік қалыңдығы 1 мм-ге дейін болса, реэкцизия деп аталатындарды алып тастамай жасалады. дренажды немесе күзетші лимфа түйіні, хирургиялық қауіпсіздіктің қосымша шегі сәйкесінше барлық бағытта 0,5 см құрайды. Ісік қалыңдығы 1-ден 4 мм-ге дейін болса, лимфа түйіндерін анықтау және алып тастау және бастапқы цикатриксті реэкцизиялаумен біріктіру қатаң ұсынылады. Ісік қалыңдығы 1-ден 2 мм-ге дейінгі меланомалар үшін хирургиялық қауіпсіздік шегі 1 см (2 интервенцияда қол жеткізілген жалпы резекция шегі) барлық бағытта (дренажды лимфа түйінін параллель алып тастаумен бірге) ұсынылады.

Қалыңдығы 2 мм-ден асатын және 4 мм-ге дейінгі немесе одан да қалың меланомалар үшін - резекция өрісі сәйкесінше 2 см (2 хирургиялық араласудан кейін қол жеткізілетін жалпы резекция өрісі) барлық бағытта (қайтадан дренажды лимфа түйінімен біріктірілген).

Өлшемі 4 мм-ден асатын ісіктер үшін дренажды лимфа түйінін алып тастау біршама даулы болып табылады және әр пациентке және клиникалық және аспаптық тұрғыдан аурудың асқынған белгілері бар-жоғына байланысты кейінірек шешіледі. Егер ұлғайған лимфа түйіндері болмаса, терапевттің ағып жатқан лимфа түйінін локализациялауға және жоюға қатысты ұстанымы күту және көру болуы мүмкін, бірақ қайта кесу қатаң түрде ұсынылады. Әдіс пен ұсыныстар әр пациент үшін жеке таңдалады. Дегенмен, барлық бағытта 2 см жалпы резекция маржасы тағы да қатаң ұсынылады және оны сақтау керек.

Дүние жүзі бойынша жылына меланомамен ауыратындардың саны қанша және хирургиялық емнің құны қанша? Сіз жасаған әдіс немесе жаңа алгоритм баға саясатына әсер ете ме? Ол барлық меланома науқастарына жарамды ма?

- Қысқасы, екі жүз мың адамға екі операция жасалып жатқанын айтып отырмыз. Тек екіншісінің бағасы әлемнің әртүрлі елдерінде шамамен 5000 доллар немесе еуроны құрайды. Екінші операцияны жою немесе хирургиялық араласулардың санын біреуіне дейін азайту үшін жаңа алгоритмді құру кезінде, мысалы, бұл сөзсіз меланомамен ауыратын науқастарды емдеудің медициналық сақтандыру жүйелеріне қатысты құнының шамамен миллиард долларға тікелей айырмашылығына әкеледі. дүние жүзі бойынша.

Бұған түсініктеме қажет емес, дегенмен осы инновацияға сәйкес топтарды таңдауға қатысты шамалы түзетулер енгізуге болады. Бұл жағдайда мен ахроматикалық меланомаларды және орташа және кіші ісік қалыңдығы мен регрессия аймақтары бар меланомаларды айтып отырмын. Олар үшін бұл алгоритм әрқашан сәтті, қауіпті немесе орынсыз бола бермейді. Бірақ олардың саны басқа меланомалардың жалпы морфологиясымен салыстырғанда өте аз.

Image
Image

Проф. Доктор Георгий Чернев

Тері меланомасын хирургиялық емдеудегі 20 жылдық тәжірибеміздің аясында біз меланоманы емдеудің жаңа, жоғары сенімді алгоритмін әзірледік деп есептейміз, онда қазіргі уақытта міндетті екінші операция науқас пен денсаулыққа сақталмай қалады. сақтандыру жүйесі. Біз бұл жаңа әдістеменің алдыңғысынан артықшылығы бар деп есептейміз және ол, біріншіден, табыстылық көрсеткіші бойынша одан айтарлықтай асып түседі, бұл жерде келесі бірнеше жылда қайталанулардың болмауына сілтеме жасай отырып, екіншіден, қаржылық жағынан қолайлы немесе тиімдірек. мемлекеттік медициналық сақтандыру жүйелері үшін.

Жаңа әдістеме пациенттерге қандай артықшылықтар береді?

- Мен екінші операцияны түсіретін осындай алгоритмді жасағанымызды айттым. Ол меланоманың озық сатысына жеткен науқастардың санын азайтуға бағытталған. Қазіргі уақытта біздің бақылауларымыз бойынша, жоғарыда аталған әдістеме бойынша операция жасалған науқастардың 50-60% -дан астамы, тіпті одан да көп бөлігінің ілгері баспауы немесе одан да жоғары сатыға өту мүмкіндігі бар деп есептейміз. Әдістеменің мақсаты қайталануларды азайту үшін тәсілді оңтайландыру және науқасқа екінші хирургиялық араласуды сақтау болды. Яғни, науқастарды үнемдеу және ақшаны үнемдеу.

Кейіннен біз сондай-ақ онкологиялық жағынан кейінгі сатыдағы бақылаушы/бақылаушы пациенттерден күтілетін ақпаратты аламыз, бұл әдіспен емделген адамдар жақсы және 2 хирургиялық араласу (сәйкес) арқылы емделген басқа ұқсас жағдайлардан айырмашылығы бар. AJCC ұсыныстарына), қайталану үрдісін көрсетпеңіз. Мұның себептері төмендегідей. Біріншіден, пәнаралық топ құру және бейнебақылау/бейнелеу, яғни топ ішінде өзін-өзі бақылау арқылы бір хирургиялық сеанс ішінде орындалатын емделушілерді және процедураны толық бақылау.

Екіншіден, гистология/иммуногистохимия алу үшін жеке жинақталған алгоритм арқылы гистологиядағы кідірістердің ықтималдығын азайту. Үшіншіден, қазіргі уақытта әртүрлі командалар жиі орындайтын екінші хирургиялық сеанстың болмауы (AJCC меланоманы емдеу алгоритмдерін орындау кезінде). Төртіншіден, құжаттамада және эпикризде резекция аймақтарын дәл атап өту, белгілеу және мұрағаттау.

Дүние жүзінде қанша пациент мақсатты терапияда? Сіз жасаған әдістеме мен мақсатты терапия қажеттілігі арасында байланыс бар ма?

- Сіз маған осы сұрақтармен қиналып жатырсыз. Негізінде нақты жауап беруге болатынына күмәнім бар. Бірақ дауыстап ойланып, денсаулық сақтау саласындағы әлемдік медиа мен журналдардан қызықты деректермен бөлісейік

Қазір тек Америкада олардың ақпарат құралдарының мәліметінше, бір миллионнан астам меланома ауруы бар.

Бұл деректерді бөлісу кезінде ешкім бұл пациенттердің меланома ауруынан аман қалғанын немесе онымен өмір сүргенін - оны мақсатты терапиямен бақылайтынын немесе сәйкесінше онсыз өмір сүргенін айтпайды. Егер бұл меланомалардың инвазивті екендігін немесе пациенттердің мақсатты терапияда (ісік тінін толық жоюдан кейін) 3 жыл ішінде құны шамамен 630 000 долларды құрайтынын мойындасақ, онда өрескел арифметика 630 млрд. тек Америкада меланомаларды емдеуге төленген - үш жыл ішінде 630 миллиард немесе онымен өмір сүретін меланомамен ауыратын науқастарды, аман қалғандарды немесе әлі белгісіз нені мақсатты емдеуге жылына 210 миллиард. Тек Америкада!

Егер американдық денсаулық сақтау ақпарат құралдары таратқан деректер дұрыс болмаса немесе сол 1 миллионның тек жартысында ғана инвазивті меланома болса, онда емдеу тек Америкада жылына шамамен 105 млрд. Бірақ ұсынылған нәрсе - дамыған меланоманы емдейтін пациенттер, яғни озық сатыдағы немесе әлі де қауіп төніп тұрғандар мақсатты болуы мүмкін. Мысалы, аймақтық асқынған ауру/немесе алыстағы метастаздар хирургиялық жолмен жойылады, бірақ сонымен бірге жүйелі емге жатады.

Тіпті аймақтық алаңдаушылықтар болмаған кезде де ықтимал профилактикалық әсерге бағытталған мақсатты терапияның бұрынғы кезеңдерде талқыланғанын жоққа шығарамын. Бұл мақаланың авторлары ретінде біздің жақсы досымыз профессор Клаус Гарбенің қатысуымен «Lancet Oncology» журналында жарияланған. Жаңалық БАҚ мен айтқан осы топтардың барлығына бағытталғаны белгісіз. Салық төлеушіге оларды емдеу қанша тұратынын ешкім айтқысы келмейтіні алаңдатады.

Ал тек Америка үшін ол орасан зор сомаға жетеді - жылына шамамен 105 немесе 210 миллиард доллардан. Меланома терапиясының осы бір қадамдық/бір қадамдық алгоритмі арқылы шығындарды күрт азайтуға және олардың кем дегенде немесе кем дегенде жартысына жетуге болады деп сенеміз. Және қысқа мерзімде. Осы мақсатты терапияға қатысты нақты ресми сомалардың жоқтығы жалпы есептеуімізді қиындатады және нақтысын болжауға мәжбүр етеді.

Бұл жерде біз фармацевтикалық индустриядан, медициналық сақтандыру жүйесінен түсініксіз немесе әрдайым анық емес (бұрынғы да, қазіргі уақытта да) бағыттар бойынша қозғалатын үлкен капиталдар туралы айтып отырмыз. Сондықтан тақырып өте қызу. Біз әлемде бірінші болып бірқатар беделді медициналық журналдарда ресімделген бұл алгоритмді енгіздік.

Біздің ойымызша, біздің алгоритм екі хирургиялық сеанс арасында (қазіргі емдеу алгоритмдері бойынша) шын мәнінде бар бос уақыт аралығына мүмкіндік бермейді. Дәл осы аралықтарда пациенттер екінші және үшінші пікірге жүгінеді, кем дегенде тағы 2 патологпен гистопатологияны бақылау, сайып келгенде, екінші хирургиялық араласуды кейінге қалдырады және бұл іс жүзінде мағынасыз болып, прогрессияға әкеледі. Прогресс өз кезегінде үлкен қаражатты қажет етеді…

- Нәтижелеріңіз Болгариядан тыс жерде көрсетіле ме? Ең маңыздысын қорытындылай аласыз ба?

- Әрине! Сондай-ақ біз алгоритмді Миланда-2019-те өткен Дүниежүзілік дерматология конгресінде таныстырдық және халықаралық әлемдік гильдиядағы әріптестер инновацияға үлкен қызығушылық танытты. Егер жүйелеу керек болса, мен келесі фактілерді атап өтер едім.

Біз AJCC нұсқауларындағыдай түпкілікті нәтижелерге қол жеткіземіз, бірақ бір хирургиялық сеанс ішінде ішінара өзгермелілікке/әрекет еркіндігіне, сондай-ақ кейбір тармақтардың дәл еместігіне байланысты қателердің ықтималдығын жоямыз немесе азайтамыз. AJCC ұсыныстары!

Бұл алгоритмді нақтылау төрт жылдық ауыр жұмыс пен күнделікті талдау мен нәтижелерді салыстырудың нәтижесі болды.

Осы бағыттағы зерттеулерді жалғастыруды жоспарлайсыз ба? Жаңалық күтуіміз керек пе?

- Бізде хирургиялық емдеу әдістері мен алгоритмдеріндегі клиникалық мінез-құлықты өзгерту арқылы жақын арада ресімдейтін тағы бірнеше ұқсас идеялар мен ұсыныстар бар.

Біз бұл меланома ауруын бүкіл әлем бойынша кем дегенде 40%-ға күрт төмендетеді деп үміттенеміз, дегенмен біз әлдеқайда батыл күтеміз. Бірақ егер біз бұл ауруды тіпті 20% төмендететін болсақ та, сондай-ақ емдеуге байланысты үлкен шығындар, бұл керемет жетістік болар еді. Ол қолжетімді. Басталуы берілген, нәтиже керемет.

Ұсынылған: